SAÇ DÖKÜLMESİ VE TEDAVİ
SEÇENEKLERİ
Saç dökülmesi, erkeklerin % 60’dan fazlasında görülürken, kadınlarda
bu oran yaklaşık % 10’dur. Saçların dökülmesi, güneş etkisine bağlı
cilt hasarı ve deri kanserine yatkınlığı arttırabilmesinin yanı
sıra, başlı başına bir kozmetik problem olarak da karşımıza
çıkmaktadır.
Saç dökülmesi birçokları için ciddi bir problemdir ve bu nedenle
günümüzde erkeklerde en yaygın olarak uygulanan kozmetik cerrahi
işlemdir.
Problem:
Milyonlarca kişi saç dökülmesi ile kendine güvende azalma,
güvensizlik hatta depresyona girebilmektedirler. Saç dökülme
problemleri erken dönemde saçlarda incelme veya alında saç
açılmasından tepe kısımlardaki total yokluğa kadar değişebilir.
Saçların tamamı yaklaşık 100.000 kıldan oluşur (Kızıl ve
sarışınlarda bu sayı 20000 daha azdır). Orta yaşlarda % 30’lara
varan saç dökülmesi normal bir yaşlanma sürecidir. Seyrelmenin
kozmetik olarak fark edilebilir hale gelmesi bir bölgedeki kılların
en az % 50’sinin dökülmesi ile ortaya çıkar. Daha düşük oranlardaki
kayıplar genellikle görüntüye yansımazlar. Saç kıllarının
sayısındaki azalmaya ilave olarak geride kalanların incelmesi saçsız
bölgelerdeki görüntüye ilave katkıda bulunur.
Norwood Klasifikasyon Sistemi tarafından erkeklerdeki saç dökülme
sürecinin tipik evreleri tanımlandı ve kategorize edildi. Erken
dönemde (tip 1-3) saç çizgisi geriler ve tipik olarak alın-şakak
birleşiminde gerileme görülür. Daha sonraki aşamada (tip 4-7) ise
başın arka noktasında başlayan dökülme yavaş yavaş öndeki gerileme
ile birleşir ve tam saç dökülmesi diyebileceğimiz başın hem koronal
hem de sagital yönlerde saçsızlığı ile karakterize görüntü ortaya
çıkar.
Kadınlarda androjenik saç dökülmesi 3 evreye ayrılır. Kadın tipi saç
dökülmesi, tipik olarak genel ve ilerleyici bir incelmeyle birlikte
ve saçlı derinin en tepe noktasında oval bir şekilde olur. Genelde
saç çizgisi korunmuştur.
Sıklık:
Erkeklerde 60 yaş civarında saç kaybı yaklaşık % 60’dır. Kadınlarda
bu yaştaki oran yaklaşık % 10’dur. Saç dökülme beyazlarda en yüksek
orana, Afro-American’lar en düşük orana sahipken, Asya’lılar da bu
ikisinin arasındadır.
Neden:
Erkeklerde saç dökülmesi hemen daima androjenik tiptedir ve
çoğunlukla erkek tipi kellik olarak ifade edilir. Saç dökülmesinin
nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, bu özellik poligenik tip
kalıtımla geçmektedir. Bazı çalışmalar göstermiştir ki erkeklerde
saç dökülmesi ailenin anne tarafıyla kuvvetle bağlantılıdır. Erkek
tipi saç dökülmesi hayatın ilerleyen dönemlerinde devam eden
ilerleyici bir süreçtir. Tipik olarak saç dökülmesinin son hali daha
erken yaşta başlamasıyla büyük oranda bağlantılıdır.
Kadınlarda hormonal düzensizlik, stres gibi nedenler bulunsa da çoğu
saç dökülmesi genetiktir. Erkek tipinde olduğu gibi kadın tipi
androjenik saç dökülmesi de ilerleyicidir.
Fizyopatolojisi:
Erkeklerde genetik olarak kıl foliküllerinin androjen kaynaklı
minyatürizasyonu ile ortaya çıkar. Kadınlarda da aynı şablonun
geçerli olduğu varsayılır. Saç dökülmesi kıl foliküllerinin
dihidrotestesterona (DHT) duyarlı olmaları ile ortaya çıkarlar. DHT,
5-alfa redüktaz enzimi ile testesterona dönüştürülürler. Bu dönüşüm
kanda, bölgesel olarak da saçlı deride ve diğer vücut dokularında
meydana gelir. DHT genetik olarak saç foliküllerini minyatürize kıl
haline getirmek ve son olarak da dökülmesini sağlamak işlevini
görür.
Klinik:
Erkek tipi saç dökülmesi Norwood Sınıflandırma sistemini takip eder
ve minimal alın-şakak gerilemesinden (Tip 1), sadece arkada iki
kulak arasında saçlı bölge kalacak (Tip 7) şekile kadar değişen
oranlarda devam eder. Bu iki uç nokta arasında değişen oranlarda
dökülmüş alanlar bulunur.
Kadınlardaki klinik görünüm erkeklere göre biraz farklıdır. Tipik
olarak saç çizgisi korunmuştur ve başın en tepesi ile yanlarında
yaygın olarak seyrelme ve incelme mevcuttur.
Operasyon öncesi hastanın kan tablosu ortaya konmalı, alerjik
durumu, anestezi problemleri, mitral valv prolapsusu gibi operasyon
öncesi antibiyotik gerektiren durumlar ortaya konmalıdır.
Endikasyon:
Androjenik ya da kalıtsal tüm saç dökülme problemi olan tüm erkek ya
da kadınlar saç transplantasyonu ile tedavi edilebilirler. Diğer tüm
elektif kozmetik cerrahi ameliyatlarda olduğu gibi kişi motivasyonu
en önemli hasta seçim kriteridir. Saç transplantasyonu ileri
derecede saçı dökülmüş kişilerde daha iyi sonuçlar verir. Genel
olarak saç dökülmesi fazla olanlarda daha çok sayıda greft
transplante edilebilir.
İşlem uygulanmadan önce saç dökülmesinin genetik dışı faktörleri
ortaya konmalıdır. Bazı medikal durumlarda saç transplantasyonu en
etkin tedavi olmayabilir ve var olan patolojiyi kötüleştirebilir.
Anatomi:
Saçlı deri(Scalp) 5 tabakaya ayrılır. Kolayca akılda kalması için
tabaka isimleri yan yana dizildiğinde SCALP harfleri elde edilir
(Skin, Connektif subcutaneous tissue, Galea aponeurosis, Loose
connective tissue, Periosteum, Cranium).
Deri, konnektif subkutan dokuya kadar uzanan saç follikülleri gibi
tüm epidermal ekleri içerir. Genelde bu bölgede saç dökülmesi
olurken bazen dış iki tabakada incelme olur.
Subkutan doku iyi vaskülarize yani damarlıdır ve ana arter olarak
adlandırılan penetran dallar esas olarak galeanın dış yüzünde
seyreder. Alıcı sahada yarıklar açarken konnektif subkütan dokuya
yüzeyel kalmak önemlidir, çünkü daha derin yarıklar dolaşımı sekteye
uğratırlar. Skalp çok iyi kan dolaşımına sahiptir. Supraorbital,
supratroklear, süperfisial temporal, postauriküler ve oksipital
arterler ana besleyici arterlerdir ve aynı isimli venler onlara
eşlik eder.
Galea aponeurotika elastik olmayan bir tabakadır ve önde frontalis
kas, arkada ise oksipital kas ile bağlantılıdır. Süperfisial
temporal arterin içinde seyrettiği temporoparietal fasya da galeaya
bağlantılıdır. Galea saçlı deri hareketliliğine izin veren gevşek
bağ doku üzerinde kayar. Bu gevşek bağ doku tabakası ve periost çok
az sinir ağına sahiptir, dolayısıyla ağrı duyusu azdır.
Saçlı deride duyu innervasyonu damarsal dağılımı takip eder. Önde
supraorbital ve supratrochlear sinirler saçlı derinin ön yarısının
duyusunu sağlarlar. Bazen ön saç çizgisine çok sayıda greft
yerleştirildiği zaman birkaç hafta sürebilen alın duyusu azalması
görülebilir. Oksipital sinir saçlı derinin arka yarısının,
supraauriküler ve süperfisial temporal sinirler de yanların
duyulanmasını sağlarlar.
Belki de saçlı derideki hiçbir anatomik özellik kılların mikroskobik
dağılımının saç transplantasyonu üzerine etkisi kadar önemli
değildir. Saç kılları genelde bireysel olarak büyümezler. Daha
ziyade küçük folliküler ünite bandları şeklinde büyürler ve genelde
2-3 bazen 1-4 kıl içerirler. Bir folliküler ünite 1-4 terminal kıl,
sebase gland elementi ve erektör pili kası içerir ve bunların hepsi
adventisyal doku kılıfı ile sarılıdır. Bu folliküler üniteler saçlı
deri boyunca dağılırlar ve kıl taşımayan bölüm toplamın % 50 sine
kadar çıkabilir. Sadece bu folliküler ünitelerin transplantasyonu
ile % 50 lik kıl taşımayan doku uzaklaştırılır ve en doğal görünümlü
sonuç elde edilebilir.
Endikasyonu olmayan durumlar:
Hastanın ne zaman opere edilmeyeceğine karar vermek önemlidir. Saç
transplantasyonu yapılacak kişinin motivasyonu çok önemlidir.
Gerçekçi motivasyon ve beklentiler çok önemlidir. Genel sağlık
durumunun uygun olmaması elektif cerrahi için uygun değildir.
Coumadin, aspirin gibi antikoagülanlar operasyondan en az 10 gün
önce kesilmelidir. Yaş medikal olarak ameliyattan vazgeçme kriteri
değildir. 80 yaş civarında ekim yaptıran hastalar mevcuttur. Ama
ekimden önce dahiliye konsültasyonu doğrultusunda hareket etmek
uygundur.
Erken yirmili yaşlar, saç dökülmesi problemi yaşayanlar için zor bir
dönem olabilir, çünkü kendi akranlarının saçlarında neredeyse hiç
dökülme yoktur. Sıklıkla bu kişilerde gerçek dışı beklentiler çok
olur ve onların yaşlarına uygun olmayan genç saç çizgisi isterler.
Daha kötüsü erken dönemde çok miktarda donör alan saçı ile cerrahi
düzeltme yapıldığından ileri yaşlarda da ekilen saçların hiç biri
dökülmeyeceğinden doğal olmayan bir görüntüye sahip olurlar. Örneğin
50 yaşında 25 yaşının saç çizgisine sahip olurlar.
Genel olarak kabul gören yaklaşım saç ekim işleminin 30’lu yaşlarda
yapılmasıdır. Ama seçilmiş vakalarda daha erken de saç ekimi
yapılabilmektedir. Eğer erken yaşlarda saç ekimi yapılacaksa ileri
yaşlardaki saç çizgisini düşünerek seviyenin yüksek tutulması
uygundur.
Saç dökülmesine yol açan ya da birliktelik gösteren bir çok medikal
durum saç ekimi ile tedavi için uygun değildir. Alopesia areata,
lupus ve enfeksiyonlar bu durumlara örnektir ve saç transplantasyonu
bu durumları kötüleştirebilir.
Operasyona hazırlık:
Operasyon öncesi iyileşme ya da kanama problemlerinin olup olmadığı
ortaya konmalıdır. Bunun için; trombosit sayısı, protrombin zamanı,
aktive parsiyel tromboplastin zamanı bakılmalıdır. Medikal duruma
göre ilave kimyasal profil ortaya konabilir.
Tedavi:
Medikal tedavi; Saç dökülmesinin medikal tedavisinde sadece iki ilaç
FDA tarafından onay almıştır. Bunlar minoxidil ve finasteride isimli
ilaçlardır.
Minoxidil sıvı şekildedir ve saç dökülmesi olan bölgeye direkt
olarak uygulanır. Esas olarak hipertansiyon tedavisinde
kullanılırken, saç dökülmesini yavaşlatır ve erkeklerin %
25-40’ında, arka kısımdaki saçlı derinin ince kıllarının yeniden
büyümesini sağlar. % 2 ve % 5’lik formları vardır. Her iki formunun
da çok az yan etki potansiyeli olduğu rapor edilmiştir. En yaygın
olan yan etkisi kalp çarpıntısı ve baş ağrısıdır. % 2’lik
konsantrasyonu, kadınlarda erkeklerde görülen etkilere benzer
etkiler göstermiştir ve kadınların % 20-40’ında saç dökülmesinde
durma ve bazen de yeninden saç gelişimi ortaya çıkarmıştır.
Minoxidil günde iki kez uygulanmalıdır. Finasteride gibi yeniden
büyümenin devamı için sürekli kullanımı gereklidir. Ara verme
durumunda minoksidil ile güçlenen saçların çoğu dökülecektir.
Minoksidil’in etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte
bölgesel damar genişlemesi ya da DHT’nun bağlandığı bölgelerde
spesifik olmayan bir işlevi olabileceği düşünülmektedir.
Minoksidil aynı otörler tarafından ekim sonrası da önerilmektedir.
Ekim bölgelerinde günde bir kez uygulama; işlem ve ekilen saçların
büyümesi arasında geçen süre olan 4 ayı 3 ayın altına indirebilir.
Finasteride erkek tipi saç dökülmesinin tedavisinde minoksidile göre
daha etkindir. Bu 5-alfa redüktaz inhibitörü testesteronun DHT’na
dönüşümünü bloke eder. DHT’nun kılların minyatürizasyonundan sorumlu
olduğu düşünülmektedir. Finasteride’in en önemli yararı saç
dökülmesini yavaşlatması ve bazen durdurması bazen de arka saçlı
deride tekrar büyümesi olarak ifade edilebilir.
Saç ekimine ilave finasteride kullanımı ile birkaç yarar ortaya
çıkar. İlki finasteride başka saç ekim ihtiyacını azaltır. İkincisi,
saç foliküllerinin alındığı iki kulak arası bölgedeki yoğunluğu
arttırır ve bu sayede cerrahi başarı oranı artar.
Sadece erkekler finasteride alabilir. Bazen % 2 gibi bir oranda
libidoyu azalttığı ve seksüel fonksiyonu olumsuz etkilediği rapor
edilmiştir.
Cerrahi tedavi:
Cerrahi saç restorasyonunun tamamı kıl foliküllerinin yeniden
dağılımı üzerine kuruludur, yani yeni kıl oluşturma söz konusu
değildir. Klasik olarak üç saç resrotasyon işlemi mevcuttur:
greftleme (saç ekimi), saçsız alan azaltma, saçlı deri flep
cerrahisi. Bugün saç ekimi diğer prosedürler arasında % 95’lik
uygulama sıklığına sahiptir.
Saç ekimi yüksek başarı oranı, düşük komplikasyon oranı ve hastalar
tarafından yüksek kabul edilebilirlik oranına sahiptir.
Saçsız alan küçültme, saçsız bölgenin kesip tekrar dikilmesi ile
elde edilen bir yöntemdir. En tipik olanı, en tepe noktadaki alanın
kesip çıkarılması ile elde edilir. Bazen ön bölüme de uzanır.
1980’ler boyunca ve 1990’ların ortasına kadar çok daha popüler olan
bu yöntem bugün seyrek olarak uygulanmaktadır. Anormal saç büyümesi,
yara izleri ve belirgin hasta rahatsızlığı olmadan bu yöntemi
uygulamak oldukça zordur.
Saçlı deri flep cerrahisi çok az cerrah tarafından yapılmaktadır,
çünkü cerrahi tecrübe gerektirir. İlave olarak hastaların çoğu bu
yöntem için motive değildir. Tek saç flebi 10000 kıl folikülü
içerebilir ve birkaç haftalık aralarla yapılan 2-3 işlem ile sık saç
çizgisi elde edilebilir. Tecrübesi olmayan cerrahların elinde flep
nekrozlarını içeren komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
Saç ekimi en yaygın saç restorasyon işlemidir ve birçok farklı
teknik ile yapılabilir. 1990’lardan günümüze transplante edilen
mikrogreftler (1-2 kıl), sıklıkla minigreftlerle (3-5 kıl) kombine
edilerek orijinal saç formu oluşturulur hale geldi. Bugün foliküler
ünite greftleme neredeyse saç restorasyonunda standart hale geldi.
Kıl taşımayan dokunun uzaklaştırılması ve sadece foliküler ünitenin
transplante edilmesiyle birkaç avantaj elde edilmektedir. Bu
foliküler üniteler çok küçük alıcı bölgelere yerleştirilebilmektedir
ki bu da daha yoğun kıl görüntüsü ve işlem sonrası kabuklanmada
azalma ortaya çıkarır.
Operasyon öncesi detaylar:
Diğer cerrahi işlemlerde olduğu gibi hasta ile birlikte yapılan
operasyon öncesi değerlendirmeler çok önemlidir. Operasyonun
uygulanıp uygulanmayacağı, uygulanacaksa hangi yöntem ile
yapılacağı, yöntem sonucu ortaya çıkacak olası görüntü detaylı bir
şekilde ortaya konur.
Prosedürden 10 gün önce aspirin, vitamin E ve ginko gibi kanı
sulandırıcı ilaçlar kesilmelidir. Yine 3 gün önce antiinflamatuar
ilaçlar ve alkol 3 gün önce kesilmelidir.
Estetik saç çizgisi dizaynı doğal görünüm için çok önemlidir. Bu da
irregüler, dalgalı ve önde doğal girintilerin sağlanması ile elde
edilir. Temel saç çizgisi dizaynı saç çizgisinin en çıkıntılı
noktasının burun köküne olan uzaklığı 8-10 cm olacak şekilde
ayarlanır. Yanlarda girintiler oluşturulur.
En ön kısım 1-2 kıl içeren ince mikrogreftler transplante edilir ve
ince fakat doğal bir görünüm elde edilir. Kalemle çizilen tüm
çizgiler kaba bir sınır belirtir. Burada ekim testere dişi
görüntüsünde ilerili gerili olmalıdır. Donör alan iki kulak
arasındaki bölgeden elde edilir. Genellikle de orta-üst bölge bu
amaç için kullanılır. Konservatif yaklaşım önemlidir, çünkü
gelecekteki kullanılması olası donör alanı da hesaba katarak strip
alınmalıdır. Sıklıkla sadec ön bölümün yarısı ile 2/3 lük kısmı
nispeten sık ekilirken geri kalan bölge sadece parlamanın olmaması
için bir veya iki mikrogreftlik üniteler halinde daha seyrek olarak
ekilir.
Tipik bir prosedür 1400-2800 foliküler unit greftten meydana gelir.
Her santimetrekareden yaklaşık 75 folliküler ünite elde edilir. Bu
da 1500 greft için 20 cm’ye bir santimetrelik bir stip alınmasını
gerektirir.
İntraoperatif detaylar:
Hasta yarı oturur pozisyonda iken lokal anestezi yapılır. Öncelikle
supraorbital ve supratroklear sinir blokları yapılır ki saç
çizgisine yapılan enjeksiyonlar ağrısız olsun. Donör alana da
yüzeysel planda enjeksiyonlar yapılır.
Hasta oturur pozisyonda saçlı deri steril hale getirilir. Donör
alana 1:50 000’lik adrenalinli solüsyon enjekte edilir. Donör alan
hemen cilt altı planda, füziform şekilde eksize edilir. Böylece
oksipital sinir-damar yapıları korunur. Daha sonra 2-0 veya 3-0
prolen sütür ile donör alan kapatılır. Sütür atılırken kıl
folikülerine yüzeysel kalmak, basınç yaralanmasına bağlı insizyon
alanındaki kıl dökülmesini önleyecektir.
Bu noktada ekip ikiye ayrılır. Bu aşamada alınan strip 1-2 foliküler
ünite genişliğinde bir çok parçaya ayrılır. Bu daraltılmış stripler
daha sonra tek folliküler üniteye ayrılır. Çoğunlukla bu folliküler
üniteler 2-3 kıl kökü içerirler. Fakat nadiren 1-4 yada çok nadiren
5 kıl kökü içerebilirler. Kıl kökü dışındaki dokular mümkün
olduğunca uzaklaştırılarak kıl köklerinin kanlanma yani tutma
şansları arttırılır. Strip tecrübeli bir ekip tarafından mikro-mini
greftlere ayrılır ve ekime hazır hale getirilir.
Alıcı sahada cerrah tarafından, keskin uçlu bir alet ile hem greftin
rahatlıkla girebileceği hem de çok bol olmayan delikler açılır. En
ön sıradaki delikler doğal saçlar gibi 15 derecelik açıyla, tekli
kıl folikülü barındıracak şekilde doldurulur. İkili greftler hemen
bunların arkasına yerleştirilir. Daha gerideki greftler 25-30
derecelik açılarla ve ikili, üçlü bazen dörtlü olarak yerleştirilir.
Alıcı saha hazırlanırken ekilen saçların büyüme yeri ve yönü
önemlidir. Saç çizgisi seviyesinde alıcı delikler daha oblik şekilde
açılırken, geriye doğru gidildikçe daha az oblik açılar oluşturulur.
İncelmiş ve seyrelmiş alanlara dikilen kıllar o bölgede bulunan
kılların yönüne paralel ekilmelidir. Aksi halde delik açılırken bu
kıllara da zarar verilebilir.
